| Objectifs du cours : - Connaître les principales pathologies provoquées par les Brucella - Connaître les principaux hôtes de prédilection par rapport à l'espèce bactérienne - Connaître les principaux critères bactériologiques conduisant au diagnostic de la maladie humaine - Connaître les autres possibilités de diagnostic indirect et leur intérêt - Connaître les antibiotiques actifs in vivo. |
A - INTRODUCTION
La brucellose, maladie au cent visages, est une anthropozoonose transmise à partir de diverses espèces animales à l'homme qui est un hôte accidentel, soit par voie cutanéo-muqueuse (contact avec un animal infecté ou un objet contaminé) soit par voie digestive (ingestion d'aliments contaminés tels produits lactés, fromages.......).
Seules 4 espèces sont pathogènes pour l'homme : B. melitensis (transmise surtout par les caprins et les ovins), B. abortus (bovins), B. suis (porcins) et B. canis (canins). Certaines professions étant particulièrement exposées tels agriculteurs, éleveurs, vétérinaires et personnel d’abattoir, il s’agit d’une maladie professionnelle à déclaration obligatoire en France.
Cette anthropozoonose a des répercussions importantes aussi bien pour la santé publique que pour l'économie de la plupart des pays en voie de développement. La maladie animale a été maîtrisée dans nombre de pays développés ayant entraîné une diminution du nombre de cas humains.
Sa survenue chez l'homme dépend en grande partie du réservoir animal et la plus forte incidence d'infection chez l’homme a lieu si l'infection existe chez le mouton et la chèvre.
Enfin c'est un agent potentiel du bioterrorisme:http://www.2m2.fr/jni/letexper/09crssa1/cavallo.htm
B - HISTORIQUE
| David BRUCE isola en 1887 cette bactérie de la rate de soldats britanniques décédés de la "fièvre de Malte" ou fièvre de l'Ile. Ce germe reçut l'appellation de "Micrococcus melitensis". Wright en 1897 démontra la présence d'anticorps agglutinants dans le sérum des malades. |
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C- HABITAT - POUVOIR PATHOGENE NATUREL
Très nombreuses espèces animales, domestiques ou sauvages sensibles: bovins, ovins, caprins, porcins, carnivores, lagomorphes, rongeurs mais aussi chevreuil, caribou, renne, bison et même le dauphin ou autres mammifères marins.....
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no4/02-0576.htm
Il s'agit d'une maladie essentiellement animale (zoonose) avec l'existence d'hôtes animaux préférentiels ou de prédilection:
| B. melitensis | chèvres, moutons |
| B. abortus | bovins |
| B. suis | porcs, lièvres |
| B. canis | chiens |
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SURVIE- RESISTANCE : Plusieurs mois dans les conditions naturelles (lait, fromages, fèces, sol, eau, mur des étables), d'où des conséquences pratiques sur la contamination.
Mode de transmission chez l’homme :
- Contact direct (pénétration du germe par voie cutanée ou muqueuse favorisée par des blessures ou des excoriations) avec des animaux malades par les carcasses ou mieux, produits d’avortement (placenta, sécrétions vaginales) ou encore par contact accidentel au laboratoire avec des prélèvements (hémocultures…).
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- Ingestion d’aliments contaminés (lait et produits dérivés non pasteurisés, plus rarement crudités contaminées par du fumier ou exceptionnellement viande insuffisamment cuite). Les mains contaminées par un produit souillé peuvent entraîner exceptionellement une contamination par voie digestive.
- Inhalation de poussière de litière, d’aérosol contaminé dans un laboratoire, un abattoir ou encore dans une étable vide à cause de la transhumance.
La transmission inter-humaine reste exceptionnelle.
En France, maladie à déclaration obligatoire n°16: tout cas présentant des signes cliniques de brucellose associés à un isolement positif de Brucella ou à une séroconversion sérologique (BEH......).
Brucellose humaine : ANTHROPOZOONOSE < 200 cas/ an
Contamination
Incidence
Maladie au cent visages : Fièvre méditerranéenne, fièvre de Malte, fièvre ondulante, mélitococcie. Après 1-4 semaines d'incubation (inoculation conjonctivale, pharyngée, cutanée, diffusion lymphatique vers un ganglion avec une multiplication puis essaimage dans la circulation générale avec septicémie puis métastase(s) (Brucellose focalisée). |
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Plusieurs phases sont individualisées :
- Primo-invasion aiguë (brucellose aiguë septicémique ou fièvre sudoro-algique): syndrome grippal banal ou encore il s’agit de la fièvre ondulante sudoro-algique de début insidieux associée à des myalgies, arthalgies s’accompagant de sensations de malaise.
- Phase secondaire (brucellose sub-aiguë focalisée, cf figure ) avec constitution de foyers isolés ou multiples tels ostéo-articulaire (spondylodiscites, atteinte sacro-iliaque), hépatosplénique, méningite, endocardite, ou encore orchi-épididymite.
- Phase tertiaire (brucellose chronique ou état d'hypersensibilité) avec une expression double comme une symptomatologie générale de type asthénie et/ou polyalgies ou encore une symptomatologie plus focale par évolution torpide des foyers.
La mortalité est faible (< 5%), même en l’absence de traitement.
D - EPIDEMIOLOGIE
- La brucellose est de répartition mondiale avec la notion de prédominance pour le bassin méditerranéen, ou encore l’Asie de l’Ouest....
| - En France, l’incidence de cette maladie chez l’homme a beaucoup diminué depuis deux décennies avec un nombre moyen de cas annuel déclarés < 100. Cette diminution est liée à celle de la maladie animale. L’infection prédomine dans les régions de montagne. S’agissant d’une maladie professionnelle, les personnes à risque sont certains professionnels, d’où une prédominance masculine. Une étude récente sur 673 cas déclarés aux autorités sanitaires de 1990 à 1994 confirme les aspects suivants: • La brucellose est localisée au sud-est du pays, en particulier la Haute-Corse, les Hautes-Alpes, mais aussi le Cantal ........ D’où la notion de zone montagneuse. http://www.invs.sante.fr/beh/1996/9634/ Dernier rapport : http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, pages 199 à 201, 2003. |
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• Lors de contamination professionnelle, la proportion de femmes est de 15,2 % avec 50 % pour le personnel de laboratoire. Parmi les 467 cas, 1/3 des personnes exercait une profession à risque: agriculteurs, éleveurs ou bergers, personnel des abattoirs, bouchers, transporteurs ou encore vétérinaires. • Les modes de contamination sont variés. |
• 65 % des personnes atteintes sont de sexe masculin, 34,9 % de sexe féminin avec une moyenne d’âge de 42 ans (+ ou - 17 ans).
• L’existence de cas groupés entraîne une enquête. Brucella peut être une arme biologique avec une dissémination par aérosol, scénario le plus probable.
E- PHYSIO-PATHOGENIE
Les Brucella pénètrent l'organisme par plusieurs voies: cutanée, digestive ou respiratoire, puis gagnent par voie lymphatique le premier relais ganglionnaire. Elles se multiplient et disséminent dans tout l'organisme par voie lymphatique et sanguine (bactériémie). Ces germes sont phagocytés plus ou moins rapidement par les macrophages puis détruits avec libération d'antigène et d'endotoxine. Ce sont des parasites intracellulaires facultatifs du système réticulo-histocytaire (splénomégalie, hépatomégalie).Il y a réponse immunitaire par production d'anticorps permettant le sérodiagnostic de la maladie. Leur rôle protecteur semble réel mais secondaire par rapport à l'immunité cellulaire.
- L'immunité à médiation cellulaire est essentielle pour la défense de l'organisme contre l'infection. Les lymphocytes T renforcent l'activité bactéricide des macrophages qui détruisent les Brucella au sein d'un granulome spécifique. Leur persistance intramacrophagique entretentient un état d'hypersensibilité retardée participant aux effets de la brucellose tertiaire ou chronique.
F - DIAGNOSTIC
Si le diagnostic sérologique est le plus fréquent, seul le diagnostic bactériologique par culture et isolement de la souche apportera la certitude.
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
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Le diagnostic de genre est aisé mais celui en espèces et biotypes beaucoup plus difficile a un intérêt épidémiologique qui est maintenant réservé à des laboratoires spécialisés comme le Centre National de Référence (AFSSA):
http://www.invs.sante.fr/surveillance/cnr/liste_cnr_220304.htm
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1 - Séroagglutination en tube (sérodiagnostic de Wright) cf WIDAL-FELIX, deux suspensions de germes avec A ou M prédominant sont utilisées. Dès le 10e jour, les agglutinines apparaissent puis suivent une cinétique jusqu'au 5-6e mois. Intérêt dans la brucellose aiguë et sub-aiguë, agglutination complète au 1/80e, autre examen: 1 - 2 semaines plus tard. Mauvaise spécificité : V. cholerae, Y. enterocolitica 09, tularémie |
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Interprétation similaire mais cinétique des anticorps plus longue que celle du sérodiagnostic de Wright
3 - Autres épreuves sérologiques si brucellose sub-aiguë et chronique: Immunofluorescence, test de Coombs, déviation ou fixation du complément.
4 - Intradermo-réaction à la mélitine (Burnet) : Cette épreuve d'hypersensibilité retardée est peu utilisée en l'absence actuelle d'allergène facilement disponible dans le commerce. La réaction est précoce (lecture après 24 h d'une réaction locale et quelquefois générale). Rechercher oedème, érythème, longue persistance de la positivité.
L'intérêt des tests diagnostiques varie en fonction de la forme de la maladie.
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NE PAS OUBLIER QU'IL S'AGIT D'UNE MALADIE A DECLARATION OBLIGATOIRE |
Antibiogramme limité à quelques antibiotiques, attention à la contamination de laboratoire.
Les Brucella sont sensibles in vitro à de nombreux antibiotiques dont les ß-lactamines mais on aura à l'esprit qu'il s'agit de parasites intracellulaires facultatifs.
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In vivo, le traitement antibiotique est actif dans les formes aiguë et sub-aiguë ou focalisée après un temps de traitement suffisamment long pour les associations suivantes: tétracycline + streptomycine, doxycycline + rifampicine et, à un moindre degré, triméthoprime-sulfaméthoxazole. Traitement de plusieurs semaines (4-8).
http://www.2m2.fr/jni/letexper/09crssa1/cavallo.htm
Désensibilisation dans la forme chronique, difficile à obtenir en raison de l'approvisionnement difficile en allergène.
H - PROPHYLAXIE
Cette maladie professionnelle est en régression en France, car son élimination passe par l'éradication de l'enzootie animale.
http://www.chez.com/guatemalt/veillebrucellose.htm
- Prophylaxie animale : Une nouvelle réglementation visant à l'éradication des derniers foyers de brucellose bovine a été instaurée par arrêté ministériel (1990) avec des mesures d'assainissement et de requalification renforcées.
Dans un cheptel très infecté, le directeur des services vétérinaires départementaux peut décider le marquage et l'abattage de la totalité du troupeau. Enfin, à l’heure actuelle, la vaccination des bovins est interdite.
- Prophylaxie humaine :
La prophylaxie de la maladie humaine passe nécessairement par celle de la maladie animale. Parmi les autres mesures, celles hygiéniques comme la protection par gants, lunettes de certaines professions exposées est bien connue. Les autres mesures concernent le traitement thermique de certaines denrées alimentaires. Plusieurs types de vaccins ont été proposés par le passé comme en France.
Quelques adresses:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no4/02-0576.htm
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol3no2/corbel.htm
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no5/gourdon.htm
http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch028.htm
http://www.sante.gouv.fr
http://www.invs.sante.fr/surveillance/cnr/liste_cnr_220304.htm
http://www.chez.com/guatemalt/veillebrucellose.htm
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpmed/Corpus/corpus/question/infc249.htm
http://www.invs.sante.fr/beh/1996/9634/
http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_brucellose.pdf
http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/IMG/pdf/brucello.pdf
http://www.liste-hygiene.org/arcbrucellose.htm
http://www.invs.sante.fr/publications/guides_biotox/guide_brucellose.html
(guide d'investigation)
Ce cours a été préparé par le Professeur A. PHILIPPON (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-ROYAL, Université PARIS V)(30.04.03)
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