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CATEGORIES CLINIQUES CLASSES THERAPEUTIQUES |
A - INTRODUCTION
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Quelle est la nécessité pour un clinicien de demander un antibiogramme de la souche pathogène ? En fait selon l'agent bactérien impliqué et la probabilité élevée de résistance acquise (cf classe thérapeutique), il pourra être nécesaire d'isoler l'agent infectieux (examen cyto-bactériologique) et d'effectuer un antibiogramme. |
| Objectifs d'aujourd'hui Quelle définition de l'antibiogramme pourriez-vous donner ? Etes-vous capable de définir les trois catégories cliniques : S, I ou R ? Comment définir le spectre clinique d'un antibiotique (SCA) ? Combien de classes thérapeutiques existent-ils ? Pouvez-vous les définir ? |
B - L'ANTIBIOGRAMME
. Définition: détermination de la sensibilité d'une bactérie aux antibiotiques. Terme contracté par analogie avec l'hémogramme. Examen quotidien de laboratoire, en particulier hospitalier pas toujours nécessaire (cf classes thérapeutiques)
. Méthodologies:
- détermination directe de la CMI en milieu liquide ou solide (cf antibiotique IV)
- méthode des disques ou diffusion (pratique)
- E- test
- antibiogramme automatisé ou automates
Choix des antibiotiques: malgrè la grande diversité des antibiotiques disponibles, ils seront choisis selon leur spectre, donc un antibiotique d'un groupe peut répondre pour un autre appartenant au même groupe.
En pratique quotidienne: Choix de 10 (en ville) à 30 antibiotiques (en milieu hospitalier) selon la prise en compte de l'examen morphologique: coques, coccobacilles, bacilles disposition (en amas, en chainette) coloration (Gram + ou +). Celà suppose la connaissance du spectre des antibiotiques.
| Réponses de l'antibiogramme : un exemple de rendu d'antibiogramme | |
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Interprétation : BUT = classement en catégorie clinique au nombre de trois 1/ SENSIBLE 2/ INTERMEDIAIRE 3/ RESISTANT |
1/ SENSIBLE: Les souches S sont celles pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est acceptable. On doit s'attendre à un effet thérapeutique dans le cas d'un traitement à dose habituelle par voie génèrale.
2/ RESISTANT: Les souches R sont celles pour lesquelles il existe une forte probabilité d'échec thérapeutique. On ne peut s'attendre à un effet thérapeutique quel que soit le traitement.
3/ INTERMEDIAIRE: Les souches I sont celles pour lesquelles le succès thérapeutique est imprévisible. Elles forment un ensemble hétérogène pour lequel la seule valeur de la CMI n'est pas prédictive:
il peut s'agir d'un caractère de résistance avec expression très faible (S ???). In vivo, une partie de ces souches apparaîtront résistantes à la thérapeutique, observations cliniques partielles ou inexistantes, risque d'échec thérapeutique. On peut espérer un effet thérapeutique dans certaines conditions (fortes concentrations locales ou accrues). En fait, il existe une zone tampon entre incertitudes techniques et biologiques.
Catégories définies par le Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM) délimitées par deux concentrations critiques (c, C) et à deux diamètres critiques (D, d) et choisies par un compromis : données bactériologiques, cinétique; résultats cliniques.
Vision banalisée par deux bornes (c, C ou D, d) schématique avec l'évolution de nos connaissances sur l'activité intrinsèque des antibiotiques en termes de CMI (moyennes, modales, CMI 50%) vis-à-vis des espèces bactériennes.
| L'antibiogramme n'est pas nécessaire si'il y a prise en compte du spectre clinique des antibiotiques (SCA), Pour deux classes thérapeutique (habituellement sensibles et modérément sensibles) le recours à l'antibiogramme n'est pas nécessaire, celà implique qu'il n'y aura pas d'examen cytobactériologique. |
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Le SCA est revu régulièrement (cf Vidal). La prescription d'un antibiotique sans antibiogramme prend alors en compte la faible probabilité de la présence d'un mécanisme de résistance.
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Le SCA se définit selon les éléments suivants: c, C, données pharmacocinétiques, spectre naturel de l'antibiotique (CMI modales, CMI 50%, CMI 90%) et enfin résultats cliniques.
Ainsi 4 classes sont proposées au clinicien par espèce bactérienne:
- HABITUELLEMENT SENSIBLE
- MODEREMENT SENSIBLE
- INCONSTAMMENT SENSIBLE
- RESISTANTE
- Les espèces habituellement sensibles appartiennent au spectre naturel de l'antibiotique et le pourcentage de souches résistantes ne dépasse pas 10%. Le médecin peut choisir cet antibiotique pour une infection peu sévère et l'antibiogramme n'est pas nécessaire.
- Les espèces modérément sensibles sont naturellement peu sensibles à l'antibiotique mais ne possèdent pas de résistance acquise (CMI 50% comprises entre c et C). Le traitement impose de fortes doses ou il s'agit d'une infection de localisation particulière avec des concentrations très élevées de l'antibiotique.
- Les espèces insconstamment sensibles sont dans le spectre naturel de l'antibiotique mais la fréquence de résistance acquise dépasse 10%.
Sensibilité imprévisible, donc l'antibiogramme est nécessaire.
Risque d'échec clinique inacceptable
- Les espèces résistantes : fréquence de résistance > 90%, catégorie hétéroclite dont les espèces naturellement résistantes ou espèces habituellement sensibles maisle pourcentage de résistance est supérieur à 90% ou encore l'espèce est sensible in vitro mais résistante cliniquement.
Voici un exemple de SCA : érythromycine, antibiotique de la famille des macrolides
. espèce habituellement sensible : S. pyogenes : CMI modale de 0,03 mg/l
. espèce modérément sensibles : H. influenzae : CMI modale de 4 mg/l)
. espèce insconstamment sensible : S. pneumoniae : CMI modale de 0,03 mg/l mais 30-40% de souches résistantes en 2000
. espèce résistante : E. coli : CMI modale de 32 à 64 mg/l : résistance naturelle incompatible avec un traitement
D - CONCLUSIONS
Demander un examen cyto-bactériologique avec antibiogramme est un acte quotidien, banalisé, donc la prescription n'est pas toujours nécessaire, compte tenu de la quasi-certitude d'avoir une souche sensible aux antibiotiques.
La corrélation clinique n'est pas toujours facile à établir entre les résultats d'activité in vitro (CMI) et ceux obtenus in vivo (chez le patient).
Malheureusement l'antibiogramme n'explore que partiellement l'activité in vitro d'un antibiotique (effet bactériostatique mesuré par la CMI).
Les autres caractéristiques d'un antibiotique sont l'effet bactéricide, l'effet post-antibiotique (PAE) ou encore le phénomène de tolérance (cf polycopié).
Ce cours a été préparé par le Professeur A. PHILIPPON (Faculté de Médecine COCHIN-PORT-ROYAL, Université PARIS V)
Pour en savoir plus:
Validation de vos connaissances
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